BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. FRAKTUR 1.1

Download Pasien dengan fraktur tertutup (sederhana) harus diusahakan untuk kembali ke aktivitas ... Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangn...

0 downloads 842 Views 553KB Size
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Fraktur 1.1 Defenisi Fraktur Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner, 1997). Fraktur

atau patah tulang adalah

terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidajat, 2003). Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau raius distal patah. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah.

1.2 Jenis Fraktur 1.2.1 Fraktur terbuka (fraktur kompleks) Fraktur terbuka adalah fraktur yang terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit (Arif, 1999). Menurut Brunner

6

Universitas Sumatera Utara

1997, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang yaitu grade I : Fraktur dengan luka bersih kurang dari 1cm panjangnya, grade II : Fraktur dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif dan grade III : Fraktur yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling berat. Ada beberapa jenis fraktur terbuka(fraktur kompleks) diantaranya: a. Fraktur greenstick Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok, fraktur ini biasanya terjadi pada anak karena tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan tulang di satu sisi dan patahan korteksdi sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung tanpa disertai patahan yang nyata(Pradip, 2005) b. Fraktur kominutif Fraktur kominutif adalah fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen(multiple fraktur), garis patah pada fraktur ini lebih dari satu dan saling berhubungan (Pradip, 2005). c. Fraktur transversal Fraktur transversal adalah fraktur sepanjang garis tengah tulang, garis patahan tulang tegak lurus. Terdapat sumbu panjang tulang, fraktur semacam ini segmen-segmen tulang direposisi kembali ketempat semula (Mutaqqin, 2005).

Universitas Sumatera Utara

d. Fraktur oblik Fraktur oblik adalah fraktur yang membentuk sudut dengan garis tengah tulang dan lebih tidak stabil dibandingkan dengan transversal. Fraktur semacam ini cenderung sulit diperbaiki (Arif, 2005). e. Fraktur patologi Fraktur patologi adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang memeng telah memiliki kelainan, seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit paget, osteoporosis, atau tumor (Brunner, 1997). f. Fraktur stress dan lelah Fraktur stres dan lelah adalah fraktur akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan antara lain metatarsal kedua atau ketiga, batang tibia proksimal, fibula, dan batang femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet(Pradip, 2005). g. Fraktur spiral Fraktur spiral adalah fraktur memuntirseputar batang tulang, arah garis pada fraktur spiral memuntir diakibatkan oleh adanya trauma rotasi pada tulang (Brunner, 1997). h. Fraktur impaksi Fraktur impaksi adalah fraktur dengan fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis fraktur yang jelas (Pradip, 2005) i. Fraktur efisis Fraktur efisis adalah fraktur epifisis pada anak dibawah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat dikelompokkan menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi

Universitas Sumatera Utara

Salter Harris yaitutipe 1 : epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis, tetapi periosteumnya masih utuh, tipe 2 : periosteum robek disatu sisi sehingga epifisis dan cakram epifisis lepas sama sekali dari metafisis, tipe 3 : patah tulang cakram epifisis yang melalui sendi, tipe 4 : terdapat fragmen patahan tulang yang garis patahnyategak lurus cakram epifisis dan tipe 5 : terdapat kompresi pada sebagian cakram epifisis yang menyebabkan kematian dari sebagian cakram tersebut (Sjamsuhidajat, 2003). 1.2.2 Fraktur tertutup (fraktur simpel) Fraktur tertutup adalah fraktur yang apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau tidak terjadi perlukaan kulit (Arif, 1999). Pasien dengan fraktur tertutup (sederhana) harus diusahakan untuk kembali ke aktivitas biasa sesegera mungkin. Penyembuhan fraktur dan pengembalian kekuatan penuh dan mobilitas mungkin memerlukan waktu sampai berbulanbulan (Brunner, 2002). Pada fraktur tertutup, ada klasifikasi tersendiri yang di dasarkan pada keadaan jaringan lunak sekitarnya yaitu: a. Tingkat 0 : Fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. b. Tingkat 1 : Fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. c. Tingkat 2 : Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.

Universitas Sumatera Utara

d. Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan resiko terjadinya sindroma kompartemen. (Mansjoer, Arif.et al, 2000, Price. Suria A 1995)

1.3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan eksteremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna(Brunner, 2002). 1.3.1 Nyeri Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang intuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang (Brunner, 1997). 1.3.2 Hilangnya fungsi tubuh Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah(gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabakan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.

Universitas Sumatera Utara

1.3.3 Pemendekan Ekstremitas Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. 1.3.4 Krepitus Saat ekstremitas diperiksa dengan palpasi, teraba adanya derik tulang(krepitus) yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. 1.3.5 Pembengkakan dan perubahan warna Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.

1.4 Komplikasi 1.4.1 Komplikasi awal Komplikasi awal (dini) setelah fraktur adalah syok, yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih dan sindrom kompartemen yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika tidak ditangani segera. Komplikasi awal lainnya yang berhubungan dengan fraktur adalah infeksi, tromboemboli, emboli paru, yang dapat menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera dan koagulopati intravaskuler diseminata(KID).

Universitas Sumatera Utara

a. Syok Syok hipovolemik atau traumatik, akibat perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel kejaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstremitas, toraks, pelvis, dan vertebra. Penanganan syok meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien, memasang pembebatan yang memadai, melindungi pasien dari cedera lebih lanjut (Brunner, 1997) b. Sindrom Emboli Lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadi globula lemak dalam aliran darah. Globula lemak akan bergabung dengan terombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain. Gambaran khasnya berupa hipoksia, takipnea, takikardi, dan pireksia. Dengan adanya emboli sistemik pasien nampak pucat, tampak ada ptekie pada membran pipi dan kantung konjungtiva, diatas dada dan lipatan ketiak depan. Lemak bebas dapat ditemukan dalam urine bila emboli mencapai ginjal dapat terjadi gagal ginjal. Perubahan kepribadian, gelisah , iritabilitas, atau konfusi pada pasien yang mengalami fraktur merupakan petunjuk untuk dilakukannya pemeriksaan gas darah. Penyumbatan pada pembuluh darah kecil meningkatkan tekanan pembuluh darah meningkat, kemungkinan mengakibatkan gagal jantung ventrikel kanan, edema, dan perdarahan dalam alveoli mengganggu

Universitas Sumatera Utara

transport oksigen, mengakibatkan hipoksia, terjadi peningkatan kecepatan respirasi, nyeri dada prekordial, batuk, dispnea, dan edema paru akut. c. Sindrom Kompartemen Sindrom kompartemen merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips(balutan) yang terlalu menjerat dan peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah(iskemi, cedera remuk, penyuntikan bahan penghancur jaringan). Pencegahan dan penatalaksanaan sindrom kompartemen dapat dicegah dengan mengontrol edema yang dapat dicapai dengan meninggikan ekstremitas yang cedera setinggi jantung dan memberikan kompres es setelah cedera sesuai resep, Bila terjadi sindrom kompartemen, balutan yang kuat harus dilonggarkan (Brunner, 1997). 1.4.2 Komplikasi Lanjut Selain komplikasi awal(dini) terdapat komplikasi lanjut fraktur diantaranya: a. Non-union Non-union merupakan akibat imobilisasi yang tidak adekuat atau adanya fraktur patologis, non union terjadi karena adanya konsolidasi pada fase pembentukan kalus yang dimulai minggu ke 4-8 dan berakhir pada minggu ke 814 setelah terjadinya fraktur, sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu).

Universitas Sumatera Utara

Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis (Pradip, 2005) b. Mal-union Mal-union adalah penyembuhan dengan angulasi yang buruk, keadaan ini dikatakan buruk karena fraktur sembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. c. Nekrosis avaskular Nekrosis avaskular merupakan gangguan aliran darah yang mengakibatkan kematian tulang, lokasi yang paling sering terkena adalah kaput femur dan kaput talus. d. Osteoartritis Proses degeneratif dini pada sendi akibat malaligment yang buruk, pada keadaan ini, sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang timbul karena gesekan ujung-ujung tulang penyusun sendi. e. Osteoporosis Osteoporosis merupakan akibat penggunaan tulang yang tidak benar, dan bentuk yang paling berat, atrofi sudeck, dapat menyebabkan nyeri dan pembengkakan jaringan lunak(Pradip, 2005).

1.5 Tahap penyembuhan tulang Proses penyembuhan fraktur bervariasi sesuai dengan ukuran tulang dan umur pasien. Faktor lainnya adalah tingkat kesehatan pasien secara

Universitas Sumatera Utara

keseluruhan, atau

kebutuhan

nutrisi

yang

cukup.

Berdasarkan

proses

penyembuhan fraktur, maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1.5.1 Proses hematom. Proses hematom merupakan proses terjadinya pengeluaran darah hingga terbentuk hematom (bekuan darah) pada daerah terjadinya fraktur tersebut, dan yang mengelilingi bagian dasar fragmen. Hematom ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan vaskuler sehingga hematom berubah menjadi jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya (Sjamsuhidajat, 2005). 1.5.2 Proses proliferasi. Pada proses ini, terjadi perubahan pertumbuhan pembuluh darah menjadi memadat, dan terjadi perbaikan aliran pembuluh darah (Pakpahan, 1996). 1.5.3 Proses pembentukan callus Pada orang dewasa antara 6-8 minggu, sedangkan pada anak-anak 2 minggu. Callus merupakan proses pembentukan tulang baru, dimana callus dapat terbentuk diluar tulang (subperiosteal callus) dan didalam tulang (endosteal callus). Proses perbaikan tulang terjadi sedemikian rupa, sehingga trabekula yang dibentuk dengan tidak teratur oleh tulang imatur untuk sementara bersatu dengan ujung-ujung tulang yang patah sehingga membentuk suatu callus tulang (Smeltzer & Bare, 2002).

Universitas Sumatera Utara

1.5.4 Proses konsolidasi (penggabungan). Perkembangan callus secara terus-menerus, dan terjadi pemadatan tulangseperti sebelum terjadi fraktur, konsolidasi terbentuk antara 6-12 minggu (ossificasi)

dan

antara

12-26 minggu (matur). Tahap

ini

disebut

denganpenggabungan atau penggabungan secara terus-menerus (Smeltzer

&

Bare, 2002). 1.5.5 Proses remodeling. Proses remodeling merupakan tahapan terakhir dalam penyembuhan tulang, dan proses pengembalian bentuk seperti semula. Proses terjadinya remodeling antara 1-2 tahun setelah terjadinya callus dan konsolidasi (Smeltzer & Bare, 2002).

1.6 Penatalaksanaan fraktur Pengelolaan patah tulang secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu yang pertama dan utama adalah jangan cederai pasien (premium non nocere). Cedera tambahan pada pasien terjadi akibat tindakan yang salah dan/atau tindakan yang berlebihan (Sjamsuhidajat, 2007) Prinsippenanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi. 1.6.1 Reduksi fraktur Reduksi fraktur (setting tulang) berarti pengembalian fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup pada kebanyakan kasus dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya

Universitas Sumatera Utara

saling berhubungan). Ekstremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementas gips, bidai dan alat lain dipasang oleh dokter (Brunner, 1997). Reduksi juga dapat dilpertahankan dengan memasang traksi (Sjamsuhidajat, 2007). Reduksi terbuka pada fraktur tertentu memerlukan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku, atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solit terjadi. Alat ini dapat diletakkan disisi tulang atau dipasang melalui fragmen tulang atau langsung kerongga sum-sum tulang. Alat tersebut menjaga aproksimal dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang (Brunner, 1997). 1.6.2 Imobilisasi fraktur Imobilisasi fraktur, setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus di imobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna (Sjamsuhidajat, 2003). 1.6.3 Pengembalian fungsi Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan. Status neurovaskuler (pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan) harus dipantau.

Universitas Sumatera Utara

2. Nyeri 2.1 Defenisi Nyeri Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu(Mahon, 1994).Murwani, 2008 menyatakan bahwa nyeri adalah mekanisme perlindungan bagi tubuh dalam hal ini adalah sebagai kontrol atau alarm terhadap bahaya. Melzack dan Casey (1968)mengemukakan bahwa, nyeri bukan hanya suatu pengalaman sensori belaka tetapi juga berkaitan dengan motivasi dankomponen affektif individunya.

2.2 Teori Nyeri Teori nyeri yang diterima saat ini salah satunya adalah teori Gate Control.Menurut teori ini, sensasi nyeri dihantar sepanjang saraf sensoris menuju ke otak dan hanya sejumlah sensasi atau pesan tertentu dapat dihantar melalui jalur sarafini pada saat bersamaan. Teori Gate Control menyatakan bahwa sinaps pada akar dorsal yang dikenal sebagai substansia gelatinosa berperan sebagai gerbang yang dapat meningkatkan atau menurunkan rangsang nyeri dari saraf perifer ke otak. Gerbang ini terbuka atau tertutup tergantung input dari serabut saraf besar dan kecil. Peningkatan aktivitas serabut saraf kecil akan membuka gerbang dan menyebabkan sensasi nyeri sampai ke otak. Sedangkan peningkatan aktifitas

Universitas Sumatera Utara

serabut saraf besar akan menutup pintu gerbang sehingga sensasi nyeri tidak sampai ke otak (Guyton, l990). Serabut serat A-Beta berdiameter terbesar dan berespon secara maksimal pada sentuhan ringan dan atau rangsang pergerakan merupakan serat saraf spinalis bermielin dengan ambang tinggi dan berkecepatan antara 30-90 meter perdetik dalam menghantarkan impuls sedangkan serabut serat A-Delta merupakan serat saraf bermielin dan berdiameter kecil yang menghantarkan impuls pada kecepatan rendah yaitu antara 6-30 meter perdetik sedangkan serabut saraf C yang tidak bermielin memiliki kecepatan konduksi 0,5-20 meter perdetik (Guyton, 1990). Serabut saraf A-Delta dan C berespons secara maksimal terhadap nyeri. Pada mekanisme teori ini, serabut saraf A-Beta yang menyampaikan sensasi sentuhan akan melewati mekanisme gerbang. Ketika diaktifkan, serabut saraf ini akan berlomba dengan serabut saraf A-Delta maka gerbang akan tertutup bagi impuls nyeri pada serabut saraf A-Delta sehingga memblok impuls nyeri. Bila gerbang tertutup impuls nyeri terhambat, bila gerbang terbuka sebagian, beberapa impuls nyeri dapat masuk. Bila gerbang terbuka maka nyeri akan dirasakan.

2.3 Klasifikasi Nyeri 2.3.1 Berdasarkan Sumber Nyeri Sumber nyeri bisa berasal dari mana saja yaitu kulit, ligamen, otot dll.Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat dibedakan atas:

Universitas Sumatera Utara

a. Cutaneus/ superfisial Cutaneus/ superfisial adalah nyeri yang mengenai kulit/ jaringansubkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh: terkena ujungpisau atau gunting. b. Deep somatic/ nyeri dalam Deep

somatic/

nyeri

dalam

adalah

nyeri

yang

muncul

dari

ligament,pembuluh darah, tendon dan saraf. Nyeri menyebar & lebih lama daripadacutaneus. Contoh: sprain sendi. c. Visceral (pada organ dalam) Visceral (pada organ dalam) adalah stimulasi reseptor nyeri dlmrongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,iskemia, dan regangan jaringan (Tamsuri, 2007). 2.3.2 Berdasarkan penyebab nyeri Nyeri yang dialami oleh pasien dapat disebabkan hal-hal tertentu, olehkarena itu berdasarkan penyebabnya, nyeri dapat dibedakan atas 2 kategori, yakni: a. Fisik Penyebab nyeri secara fisik adalah merupakan nyeri yang berasal dari bagian tubuh seseorang dan ini terjadi karena stimulus fisik serta nyeri ini dapat dilihat secara langsung dari morfologi tubuh yang berubah (Contoh: frakturfemur).

Universitas Sumatera Utara

b. Psycogenic Nyeri psycogenic terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya). Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut. 2.3.3 Berdasarkan durasi nyeri Lama/durasi nyeri yang dialami oleh pasien sangat beraneka ragam, hal initentu sangat mengganggu aktivitas dari penderita nyeri tersebut. Untuk itulahmaka perlu diambil tindakan secepat mungkin untuk mengurangi danmenghilangkan

nyeri.

Sedangkan

berdasarkan

lamanya

nyeritersebut

dapatdibedakan atas 2 yaitu nyeri akut dan nyeri kronik (Smeltzer & Bare, 2002). a. Nyeri akut Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut,, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (meinhart & McCafery, 1983). Nyeri akut mengidentifikasi bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi, hal ini menarik perhatian pada kenyataannya bahwa nyeri ini benar terjadi dan mengajarkan kepada kita untuk menghindari situasi serupa yang secara potensial menimbulkan nyeri (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri akut berlangsung beberapa jam dalam sehari, dan sering disertai dengan tanda-tanda fisik seperti detak jantung cepat, berkeringat, pucat, dan gangguan tidur. Contoh nyeri akut termasuk rasa sakit dari lengan yang patah atau operasi (Bonica, 1990) diambil dari Suza (2007).

Universitas Sumatera Utara

Nyeri akut berdurasi singkat, memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi. Hampir semua individu pernah merasakan nyeri ini, seperti saat sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri oto, nyeri saat melahirkan, nyeri sesudah tindakan pembedahan (Prasetyo, 2010). Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivitas sistem saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejala-gejala seperti peningkatan respirasi, peningkatan denyut jantung, diaphoresis dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan memperlihatkan respon emosi dan prilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah atau menyeringai. Klien akan melaporkan secara verbal adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010). Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau dapat memerlukan pengobatan. (Smeltzer & Bare, 2002). b. Nyeri Kronis Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkiran dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobatinya karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (Prasetyo, 2010).

Universitas Sumatera Utara

Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar yaitu nyeri kronik maligna dan nyeri kronik nonmaligna. Karakteristik nyeri kronis adalah penyembuhannya tidak dapat diprediksi meskipun penyebabnya mudah ditentukan , nyri kronis dapat menyebabkan klien merasa putus asa dan frustasi. Klien yang mengalami nyeri kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri. Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik (Tamsuri, 2006), diambil dari wardani (2011). Berikut dibawah ini perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis, yang dikutip dari Port CM. Pathophysiologi ; Concepts of Altered health State, ed. Ke4, Philadelphia, JB Lippincott, 1995. Karakteristik Tujuan

Awitan Durasi Intensitas Respon Otonom

Respon Psikologis

Respon

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

Memperingatkan klien terhadap Memberikan alasan pada adanya cedera/masalah klien untuk mencari, informasi berkaitan dengan perawatan dirinya. Mendadak Terus menerus/intermittent Durasi singkat (dari beberapa Durasi lama (6 detik sampai 6 bulan) bulan/lebih) Ringan sampai berat Ringan sampai berat • Frekuensi jantung • Tidak terdapat respon meningkat, volume sekuncup otonom meningkat • Vital sign dalam batas • Tekanan darah meningkat normal • Dilatasi pupil meningkat • Tegangan otot meningkat • Motilitas gastrointestinal menurun • Alira saliva menurun Anxietas • Depresi • Keputusasaan • Mudah tersinggung/marah • Menangis/mengerang • Keterbatasan gerak

Universitas Sumatera Utara

Fisik/Prilaku

Contoh

• • •

Mengerutkan dahi Menyeringat Mengeluh sakit

Nyeri bedah, Trauma

• • • •

Kelesuan Penurunan libido Kelelahan/kelemahan Mengeluh sakit hanya ketika dikaji Nyeri kanker, arthritis, euralgia.

2.4 Fisiologi Nyeri Menurut Torrance & Serginson (1997), ada tiga jenis sel saraf dalam proses penghantaran nyeri yaitu sel saraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor atau interneuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel saraf ini mempunyai reseptor pada ujungnya yang menyebabkan implus nyeri dihantarkan ke sumsum tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini disebut nosiseptor dan sangat khusus dan memulai implus yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Stimulus pada jaringan akan merangsang nosireseptor yang merupakan zat-zat yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin, leukotrien, substansi P, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan mensensasi ujung saraf dan menyampaikan implus ke otak (Torrance & Serginson, 1997). Serabut saraf perifer yang membawa sensasi ke otak dibedakan atas tiga bentuk, serabut saraf A-alfa dan A-beta yaitu serabut saraf besar yang bermielin. Serabut saraf A-delta adalah serabut saraf halus, bermielin. Serabut saraf C, tidak dibungkus oleh mielin. Serabut ini halus dan hantarannya lambat yang membawa senasasi neyri tumpul (Torrance & Serginson, 1997). Agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak

Universitas Sumatera Utara

dalam kulit dan organ internal, terdapat interkoneksi neuron dalam kornu dorsalis yang ketika diaktifkan, menghambat atau memutuskan transmisi informasi yang menyakitkan.

2.5 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri 2.5.1 Usia Usia merupakan faktor yang menentukan respon seseorang terhadap respon rasa nyeri. Seorang anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. 2.5.2 Jenis kelamin Potter (1997) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri. 2.5.3 Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon ternadap nyeri. Suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri (Potter, 1997).

Universitas Sumatera Utara

2.5.4 Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya. Hal ini juga berhubungkan dengan nyeri yang meningkat (Potter, 1997). 2.5.5 Ansietas Cemas meningkatkan persepsi seseorang terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. Hal ini merupakan hubungan timbal balik yang dapat dialami penderita nyeri. Bayangan akan rasa nyeri yang hebat tentu saja membuat cemas (Potter, 1997). 2.5.6 Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. 2.5.7 Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. 2.5.8 Support keluarga dan sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan, dan perlindungan. Dengan cara pemberian pemahaman tentang apa yang akan dialami

Universitas Sumatera Utara

dan kesembuhan yang akan diperoleh setelah menjalani terapi dapat lebih efektif dalam proses mengatasi nyeri yang dialami oleh pasien (Harahap, 2006).

2.6 Pengukuran Intensitas Nyeri Menurut Perry & Potter (1993), nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan berpatokan pada ucapan dan perilaku pasien. Pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang dialaminya tersebut sebagai nyeri ringan, sedang atau berat. Bagaimanapun makna dari istilah tersebut berbeda antara pasien dan perawat. Tipe nyeri tersebut juga berbeda pada setiap waktu, oleh karena itu perlu dilakukan waktu pengukuran yang berbeda. Misalnya pengukuran nyeri pada saat belum dilakukan terapi dan setelah pemberian terapi kepada pasien (Potter & Perry, 1993). Gambaran skala nyeri merupakan makna yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi anda (Potter & Perry, 1993). Ada 3 cara mengkaji intensitas nyeri yang biasanya digunakan, antara lain: 2.6.1 Visual Analog Scale (VAS) Digunakan garis 10 cm batas antara daerah yang tidak sakit ke sebelah kiri dan daerah batas yang paling sakit (Mc Kinney et al, 2000).

Universitas Sumatera Utara

Tidak sakit(no pain)

Sakit tidak dapat dibayangkan

2.6.2 Pain Numerical Rating Scale (PNRS) Sama dengan VAS hanya diberi skor 0-10 daerah yang paling sakit dan kemudian diberi skala (Mc Kinney et al, 2000).

0

1 No pain

2

3

4

Mild pain

5

6

7

Moderate pain

8

9

10

Worst possible

2.6.3 Kategori sakit Pada pengukuran nyeri dengan kategori sakit, nyeri terbagi atas tidak sakit, ringan, moderat, sangat sakit, sakit sekali (very severe) dan sakit yang tak dapat dibayangkan.

No worst pain Mild possibleModerate pain

Severe pain Very painWorst pain

imaginable

Universitas Sumatera Utara

2.6.4 Skala wajah wong dan barker Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, digunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri. Skala ini biasanya dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun (Potter & Perry, 2005). Skala wajah untuk nyeri

2.7 Nyeri Pada Fraktur Nyeri yang terjadi pada fraktur, merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh banyaknya kerusakan yang ditimbulkan oleh fraktur. Kerusakan jaringan dan pergeseran fragmen tulang merupakan salah satu penyebab timbulnya rasa nyeri pada fraktur (Brunner, 2005). Sjamsuhidajat (2005), mengatakan bahwa nyeri yang timbul pada fraktur dapat bersumber dari penatalaksanaan terhadap fraktur tersebut. Pernyataan ini juga diperkuat oleh suyono (2003) yaitu penatalaksanaan fraktur yang tidak efektif merupakan salah satu penyebab nyeri pada fraktur. Penatalaksanaan yang tepat pada fraktur merupakan kunci keberhasilan dalam proses penyembuhan

Universitas Sumatera Utara

fraktur, disamping itu harus didukung dengan beberapa terapi farmakologis dan nonfarmakologis yang tepat (Murwani, 2009).

3. Terapi Perilaku kognitif(CBT/ Cognitif Behavior Theraphy) 3.1 Terapi Distraksi Dalam Penanganan Nyeri Teknik distraksi adalah salah satu cara untuk mengurangi nyeri dengan mengalihkan perhatian kepada sesuatu yang lain sehingga kesadaran klien terhadap nyerinya berkurang(Murwani, 2009). Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresiendorfin, sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh pasien menjadi berkurang.Peredaan nyeri secara umum berhubungan langsung dengan partisipasi aktifindividu, banyaknya modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalamstimulasi, oleh karena itu, stimulasi otak akan lebih efektif dalam menurunkan nyeri. Tujuan dari terapi distraksi adalah memberikan kenyamanan kepada pasien dengan berbagai tekhnik, kenyamanan pasien di dapat dari terangsangnya sekresi endorfin yang mampu mendistraksi persepsi nyeri pasien (Murwani, 2009) 3.2 Teknik Terapi Perilaku Kognitif Distraksi Imajinasi Terbimbing Imajinasi terbimbing adalah sebuah teknik distraksi yang bertujuan untuk mengurangi stress dan meningkatkan perasaan tenang dan damai serta merupakan obat penenang untuk situasi yang sulit dalam kehidupan. Imajinasi terbimbing atau imajinasi mental merupakan suatu teknik untuk mengkaji kekuatan pikiran saat sadar maupun tidak sadar untuk menciptakan bayangan gambar yang membawa ketenangan dan keheningan (National Safety Council,2004).

Universitas Sumatera Utara

Imajinasi terbimbing merupakan salah satu jenis dari teknik distraksi sehingga manfaat dari teknik ini pada umumnya sama dengan manfaat dari teknik distraksi yang lain. Para ahli dalam bidang teknik imajinasi terbimbing berpendapat bahwa imajinasi merupakan penyembuh yang efektif. Teknik ini dapat mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan dan membantu tubuh mengurangi berbagai macam penyakit seperti depresi, alergi dan asma (Holisticonline,2006). Imajinasi terbimbing pada penelitian ini yaitu menggunakan distraksi dengan mendengarkan musik instrumen, karena musik merupakan salah satu menurunkan rasa nyeri fisiologis,stres, kecemasan, menurunkan tekanan darah dan mengubah persepsi waktu (Sjamsuhidajat, 2009 dikuti dari Guzetta, 1989). Jihan (2009) meneliti efektifitas mendengarkan musik pada nyeri pasien kanker payudara yang dilakukan pada 16 orang sampel, dengan waktu pemberian 3 x dalam seminggu, dan hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa terdapat perbedaan intensitas nyeri sebelum dan sesudah terapi dengan mendengarkan musik.

Universitas Sumatera Utara